單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)被視為頜面外科與整形外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，縱觀唇裂整復(fù)術(shù)的發(fā)展進(jìn)程，呈現(xiàn)一種始終在改進(jìn)，但效果始終不盡如人意的窘迫現(xiàn)狀。筆者認(rèn)為這是因?yàn)閱蝹?cè)唇裂整復(fù)術(shù)的方法和技術(shù)尚缺乏符合生物學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致整復(fù)理念與手術(shù)設(shè)計(jì)及方法不盡科學(xué)，最終表現(xiàn)為術(shù)后效果不夠穩(wěn)定。為此，有必要從醫(yī)學(xué)生物學(xué)和倫理學(xué)的角度對(duì)單側(cè)唇裂整復(fù)的手術(shù)理念與方法的科學(xué)性重新認(rèn)識(shí)，才有可能實(shí)現(xiàn)術(shù)后效果不因人（醫(yī)患）而異，唇裂整復(fù)術(shù)不產(chǎn)生新的繼發(fā)性畸形的理想目標(biāo)。
一、唇裂整復(fù)術(shù)的屬性
唇裂同時(shí)具有組織移位和組織缺損，其程度具有個(gè)體差異性。唇裂組織和細(xì)胞具有正常組織的生長(zhǎng)潛能，可按照正常趨勢(shì)生長(zhǎng)，這是實(shí)施手術(shù)的基礎(chǔ)。同時(shí)移位的組織恢復(fù)到正常位置后，僅建立了正常形態(tài)的基礎(chǔ)，術(shù)后還需自身的生長(zhǎng)發(fā)育，二者交互促進(jìn)構(gòu)成唇裂整復(fù)術(shù)的最終效果。唇裂的發(fā)育異常始于胚胎期形成的5~7周，盡管早在出生后3月齡就施行手術(shù)，但相對(duì)于畸形形成的時(shí)間已有較長(zhǎng)的間隔。這意味著，裂隙周圍相關(guān)的組織機(jī)體已經(jīng)形成了穩(wěn)定的關(guān)系，手術(shù)是打破了唇裂已有的機(jī)體穩(wěn)定狀態(tài)，而術(shù)后無(wú)裂隙的鼻唇器官和組織反而是不穩(wěn)定狀態(tài)，這種新的不穩(wěn)定狀態(tài)經(jīng)過一段時(shí)間重構(gòu)后才能最終變成穩(wěn)定狀態(tài)。但機(jī)體本能是要恢復(fù)（畸形復(fù)發(fā)）原有裂隙時(shí)的穩(wěn)定狀態(tài)，從而影響到術(shù)后近遠(yuǎn)期的效果，這不同于唇外傷修復(fù)后的情形（唇外傷整復(fù)后的機(jī)體是從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)），所以，盡管手術(shù)效果可能與唇外傷有著類似的標(biāo)準(zhǔn)，但其效果獲得的內(nèi)在機(jī)制和預(yù)期是有差別的。此外，唇裂整復(fù)術(shù)在整復(fù)原有畸形的同時(shí)，也可能會(huì)產(chǎn)生新的繼發(fā)畸形，從而增加了效果的不確定性。
二、唇裂整復(fù)術(shù)方法的重要發(fā)展節(jié)點(diǎn)
唇裂整復(fù)術(shù)始于1864年Rose創(chuàng)立的沿裂隙緣做弧形切口，然后直線縫合，這一方法開創(chuàng)了利用了幾何學(xué)原理整復(fù)唇裂的歷史[1]，使裂隙緣兩側(cè)的唇峰點(diǎn)有所下降，之后不少醫(yī)者不斷改進(jìn)弧形切口的形式。20世紀(jì)中期，Tennison建立了下三角瓣的術(shù)式設(shè)計(jì)，Randall將其進(jìn)一步完善成為便于準(zhǔn)確操作的幾何學(xué)術(shù)式設(shè)計(jì)；同一時(shí)期，Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的幾何學(xué)設(shè)計(jì)開始應(yīng)用，可以說，20世紀(jì)中期是唇裂整復(fù)方法快速發(fā)展時(shí)期。此后，這兩種手術(shù)方法得到并行發(fā)展和使用，雖然在術(shù)式革新上層出不窮，但比較引起學(xué)者關(guān)注與應(yīng)用的是Onizuka[2]和Noordhoff[3]所作的改進(jìn)，前者在旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的設(shè)計(jì)上，增加了裂隙側(cè)下唇的三角形組織瓣，后者是舍棄了旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的裂隙側(cè)鼻底所做的水平切口；21世紀(jì)初，F(xiàn)isher[4]對(duì)Tennison的術(shù)式設(shè)計(jì)在Skoog[5]改進(jìn)的基礎(chǔ)上，做了更加精細(xì)化的設(shè)計(jì)。在術(shù)式設(shè)計(jì)發(fā)展的同時(shí)，同行們對(duì)唇裂整復(fù)術(shù)中的相關(guān)內(nèi)涵也進(jìn)行了有意義的探索。20世紀(jì)70年代，裂隙兩側(cè)口輪匝肌重建問題開始被關(guān)注和改良，目的是按照正常上唇口輪匝肌的解剖結(jié)構(gòu)和附著關(guān)系，恢復(fù)和重建裂隙兩側(cè)口輪匝肌的附著與形態(tài)，但總體上看并未帶來預(yù)期的手術(shù)效果，相反有可能引起新的繼發(fā)畸形。
三、唇裂整復(fù)理念的創(chuàng)新
唇裂整復(fù)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)毋庸置疑，就是盡可能鼻唇形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能的正�；绾螌�(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，僅在原則上有所表述，不夠深刻與具體。歸納起來主要是強(qiáng)調(diào)醫(yī)者要盡可能地保存組織，不要輕易破壞具有正常形態(tài)的組織和結(jié)構(gòu)，關(guān)于鼻唇是否應(yīng)該同期手術(shù)一直存有爭(zhēng)議。盡管現(xiàn)在同期實(shí)施對(duì)鼻部開放性整復(fù)的報(bào)道越來越多，有些的成功率也不低，但這仍然未獲得廣大同行的認(rèn)可，其原因之一就是會(huì)產(chǎn)生新的繼發(fā)畸形，所以仍有繼續(xù)觀察和對(duì)比研究的必要[6]。上述理念問題，總的來講，都比較宏觀和泛化，缺乏對(duì)術(shù)式設(shè)計(jì)和指導(dǎo)的針對(duì)性，有深究的必要。筆者對(duì)此問題也展開了思考，以期能為指導(dǎo)和解決當(dāng)前困境提供幫助。
臨床上單側(cè)唇裂整復(fù)存在以下現(xiàn)象：一是整復(fù)原發(fā)鼻唇畸形的同時(shí)，不可避免或極易發(fā)生伴發(fā)畸形，也稱之為醫(yī)源性繼發(fā)畸形；二是隨著一些整復(fù)術(shù)方法和技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后效果優(yōu)良率雖有所增加，但也出現(xiàn)一些棘手的伴發(fā)畸形難以處理，優(yōu)秀與不良病例在各種整復(fù)術(shù)中并存；三是唇裂程度越輕術(shù)后效果越好，反之畸形程度越重術(shù)后效果越差。進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，各類唇裂的共同特點(diǎn)是裂隙緣的唇峰點(diǎn)上移，裂隙側(cè)鼻底寬于非裂隙側(cè)，因此，裂隙側(cè)唇峰點(diǎn)越接近正常高度，鼻底寬度越接近正常寬度，則手術(shù)越容易實(shí)施，效果也越好。這就為臨床提供了很好的導(dǎo)向和標(biāo)準(zhǔn)，那就是，如果可以通過將重度畸形逐級(jí)降低為輕度畸形，最終就有可能獲得接近正常的鼻唇形態(tài)效果，但前提是需要避免新的繼發(fā)畸形。新的繼發(fā)畸形主要表現(xiàn)為術(shù)后裂隙側(cè)的鼻底過窄、鼻孔過小、上唇瘢痕過重，以及唇弓缺損。對(duì)繼發(fā)畸形的處理常常難于原發(fā)畸形，這是不得不重視和應(yīng)對(duì)的問題。
綜上，筆者認(rèn)為，唇裂整復(fù)術(shù)的認(rèn)識(shí)應(yīng)該從單純的追求最佳手術(shù)效果改為在不增加明顯新的繼發(fā)畸形的前提下，追求最佳手術(shù)效果，寧可矯枉不足，不可矯枉過正，目的是避免新的繼發(fā)畸形，如此方能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理中對(duì)患者的有益化原則。
四、唇裂整復(fù)方法的創(chuàng)新
正如前面分析，唇裂整復(fù)術(shù)方法評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)該是不易產(chǎn)生新的繼發(fā)性畸形，其次才是矯正原畸形器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能。按照這種新的唇裂整復(fù)術(shù)邏輯和理論，再重新審視現(xiàn)有的手術(shù)方法，則不難理解，為什么旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法和下三角瓣法被一改再改，至今仍無(wú)統(tǒng)一的定式，其原因就是較易產(chǎn)生新的繼發(fā)畸形。眾多學(xué)者[7-9]在旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法示意圖中的術(shù)后裂隙側(cè)鼻孔均小于對(duì)側(cè)，可能是對(duì)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法最有可能出現(xiàn)的繼發(fā)畸形的一種暗示。
旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法經(jīng)過70余年數(shù)次改進(jìn)，幾乎到了無(wú)可更改的境地，這一方面說明了旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法確有其不可替代的優(yōu)勢(shì)，另一方面也說明該法具有不可彌補(bǔ)的缺陷，再按照既往的思路進(jìn)行改進(jìn)，可能無(wú)助于從根本上改進(jìn)效果，而從操作技巧和輔助用品上予以彌補(bǔ)，雖有一定的效果，但難以被繼承和推廣，因此需要改變?cè)O(shè)計(jì)思路和方法，才有望從根本上提升術(shù)后效果。為此，筆者從兩方面進(jìn)行了探索。一方面，對(duì)最影響唇裂整復(fù)術(shù)近、遠(yuǎn)期效果的畸形特征進(jìn)行篩選，認(rèn)識(shí)到對(duì)裂隙側(cè)鼻小柱側(cè)鼻軟組織的松解與長(zhǎng)度增量是影響術(shù)后效果的關(guān)鍵所在，進(jìn)而確立了用非裂隙側(cè)鼻底富裕的組織補(bǔ)充裂隙側(cè)鼻小柱側(cè)壁的組織，為了固位鼻小柱側(cè)壁的增量組織，將Millard設(shè)計(jì)的鼻小柱下方的轉(zhuǎn)折切口改變?yōu)樗角锌�，�?duì)有可能導(dǎo)致裂隙緣唇峰點(diǎn)下降不足的問題，采用從裂隙側(cè)唇設(shè)計(jì)小的三角瓣橫行插入予以解決。至此，筆者建立了從鼻小柱畸形整復(fù)到唇畸形整復(fù)的手術(shù)設(shè)計(jì)，即上三角瓣法，從而改變了既往以唇峰下降為主、兼顧鼻畸形的唇裂整復(fù)設(shè)計(jì)思路和流程。另一方面，筆者按照唇裂的臨床分類，對(duì)不同唇裂畸形程度進(jìn)行了針對(duì)性的術(shù)式設(shè)計(jì)，使上三角瓣法針對(duì)性明顯加強(qiáng)，具有可操作性和規(guī)范化。只有從方法上避免新的繼發(fā)畸形發(fā)生，才能實(shí)現(xiàn)術(shù)后效果的普遍提升，也才符合唇裂整復(fù)術(shù)的倫理與科學(xué)性。
五、唇裂整復(fù)術(shù)的技術(shù)改進(jìn)
單側(cè)唇裂是一種復(fù)合組織的畸形，皮膚解剖標(biāo)志的移位與變形是復(fù)合組織畸形的綜合表現(xiàn)。鼻唇解剖標(biāo)志的構(gòu)成是由皮膚組織與肌肉組織以及皮膚與肌肉組織間的附著共同完成，為此，如何在最大限度地保證皮膚與肌肉間附著的基礎(chǔ)上矯正皮膚和肌肉各自的錯(cuò)位，就成了唇裂整復(fù)術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)。皮膚表面解剖標(biāo)志的錯(cuò)位，需要通過幾何學(xué)的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)復(fù)位和整復(fù)；肌肉組織則是支撐皮膚表面解剖標(biāo)志的重要結(jié)構(gòu)，這就決定了肌肉整復(fù)是為皮膚表面畸形整復(fù)服務(wù)的。上唇皮膚與肌肉的附著關(guān)系是全身組織中最復(fù)雜和最精細(xì)化的區(qū)域，皮下纖維與肌肉表面的肌纖維交互排列，形成了解剖學(xué)上特有的皮下肌肉結(jié)構(gòu)，如鼻唇角、唇峰角、鼻翼緣三角、鼻穹窿角、人中嵴等，這些結(jié)構(gòu)尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)人工再造。此外，口輪匝肌是全身最易在創(chuàng)傷后發(fā)生纖維化的肌肉組織之一，這也預(yù)示著需要減少肌肉與皮膚間的分離，保護(hù)肌肉組織，減少纖維化，以免失去肌肉對(duì)皮膚形態(tài)的支撐和維護(hù)。同時(shí)，筆者從物體機(jī)械移動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)的原理觀察發(fā)現(xiàn)，肌肉整體轉(zhuǎn)動(dòng)較肌肉分塊轉(zhuǎn)動(dòng)更有利于攜帶其表面皮膚標(biāo)志點(diǎn)的移位，因此，保持肌肉組織的完整性，非必要不解剖分離皮膚與肌肉，更不宜行分成束或分塊的解剖處理，以有益于實(shí)現(xiàn)唇裂整復(fù)術(shù)的目標(biāo)。
在縫合時(shí)，對(duì)口輪匝肌采用上下不對(duì)稱性縫合的方法是矯正肌肉組織錯(cuò)位和皮膚表面標(biāo)志錯(cuò)位的有效方法。具體操作方法是：在不完全性唇裂整復(fù)術(shù)中（完全性唇裂無(wú)須此操作），向上和鼻小柱方向牽拉裂隙側(cè)口輪匝肌組織后，使裂隙側(cè)唇峰點(diǎn)的高度與非裂隙側(cè)唇峰點(diǎn)的高度平齊，再進(jìn)行口輪匝肌最上端的端對(duì)端縫合。另外，在水平方向上，將裂隙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)距裂隙緣近，而非裂隙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)距裂隙緣遠(yuǎn)，利用兩側(cè)不對(duì)稱肌肉組織縫合的牽引力不一致，矯正鼻小柱向非裂隙側(cè)的偏斜。
綜上所述，臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)患者器官的形態(tài)與功能，實(shí)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)的途徑可以因病和因人而異，而非唯解剖學(xué)的方法。
六、唇裂繼發(fā)畸形的新分類與整復(fù)方法
單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)新的繼發(fā)畸形整復(fù)之難已成為共識(shí)，因?yàn)樾g(shù)后的繼發(fā)畸形臨床表現(xiàn)較原發(fā)畸形更加多樣化，學(xué)者們一直在努力尋找繼發(fā)畸形的共同特點(diǎn)，期望對(duì)其進(jìn)行分類，因?yàn)橹挥薪⑵鹂茖W(xué)的分類，才有可能建立相對(duì)應(yīng)的手術(shù)方法，但至今尚未成功。在無(wú)法設(shè)計(jì)出理想的唇裂二期整復(fù)術(shù)方法分類的情況下，筆者考慮是否可以放棄大而全的設(shè)計(jì)目標(biāo)，將目光轉(zhuǎn)向最難以整復(fù)和最影響鼻唇整體效果的畸形指標(biāo)，以有限的指標(biāo)作為術(shù)式設(shè)計(jì)的切入點(diǎn)，建立與其相適應(yīng)的整復(fù)術(shù)方法。為此，筆者開始對(duì)鼻唇畸形的各個(gè)部分進(jìn)行甄選，有所抓和有所放，抓的是鼻唇部位的關(guān)鍵畸形，放的是那些已經(jīng)有成熟手術(shù)設(shè)計(jì)的畸形，設(shè)計(jì)只針對(duì)鼻唇畸形的關(guān)鍵指標(biāo)而非全部，換句話說，就是以關(guān)鍵繼發(fā)畸形指標(biāo)作為二期整復(fù)方法體系的核心，再根據(jù)個(gè)體畸形的特點(diǎn)，添加相應(yīng)成熟的手術(shù)設(shè)計(jì)，二者組合，共同形成二期唇裂整復(fù)的手術(shù)方案。
最終，筆者選擇將裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)鼻孔周徑長(zhǎng)度之差作為繼發(fā)畸形術(shù)式設(shè)計(jì)的指征，分別是患側(cè)鼻孔周徑明顯大于健側(cè)鼻孔周徑的設(shè)計(jì)（鼻孔縮小術(shù)，圖9）和患側(cè)鼻孔周徑明顯小于健側(cè)鼻孔周徑的設(shè)計(jì)（鼻孔擴(kuò)大術(shù)，圖10），這兩種手術(shù)設(shè)計(jì)均可擴(kuò)展使用筆者提出的鼻翼軟骨定位術(shù)[12]。伴發(fā)的唇瘢痕形態(tài)、唇峰高度差、唇珠欠缺等，則根據(jù)患者個(gè)體的情況應(yīng)用瘢痕切除改形、唇峰上皮膚Z形三角瓣交叉、唇珠黏膜Z形三角瓣交叉、V-Y成形等設(shè)計(jì)整復(fù)和方法。
七、小結(jié)
唇裂畸形整復(fù)術(shù)的理念、方法與技術(shù)均有顯著的自身特點(diǎn)，非依靠其他專業(yè)的理論與技術(shù)可以替代，所以，闡明唇裂畸形病理特點(diǎn)和整復(fù)理論，建立與唇裂病理發(fā)生機(jī)制和解剖相符合的外科方法和技術(shù)實(shí)屬必要。本文努力從唇裂整復(fù)術(shù)的屬性，整復(fù)理念、整復(fù)方法與技術(shù)，以及繼發(fā)畸形的分類與整復(fù)方法進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理，創(chuàng)建了全新的單側(cè)唇裂上三角瓣整復(fù)法，探索建立具有中國(guó)特色的唇裂整復(fù)外科學(xué)的路徑與方法。
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